Nom du demandeur M ? Mme ? Mlle ? : ............................Prénom :

Adresse :

Code postal ....................................................................Ville :

N° téléphone :..................................................................N° Fax :

Fonction :

Régionale :

Sollicite l'autorisation de la C.U.N et du G.T.O pour l'organisation du stage d'entraîneur en obéissance et accepte les conditions du cahier des charges édité par la C.U.N

Date du stage .:..............................................................Horaires :

Lieu :

Plan d'accès : .................................................................oui ? ................non ?

Responsable de la logistique du stage :

Nom du demandeur M ? Mme ? Mlle ? : ............................Prénom :

Adresse :

Code postal ::.................................................................Ville :

N° téléphone :.................................................................N° Fax :

Demandeur ......................................................Président de région

Capacités d'accueil (nbre de stagiaires) : ..............Caractéristique de la salle :

Equipement :

Tableaux ? Ecran ? Rétroprojecteur ? alimentation électrique ? Rallonge ? Sono ?

Restauration :....................................................midi ? pauses ?

Prise en charge des intervenants :.........................hébergement ? Restauration ?

Possibilités d'hébergement :..................................pour les stagiaires ? chiens acceptés ?

Personne à contacter : M ? Mme ? Mele ? : .......................Prénom :

Adresse :

N° téléphone N° :................................................................Fax :

Parc autos à proximité du stage ?

Terrain d'entraînement ?